Jefe de Neurocirugía del Hospital Carlos Haya

"Estamos convencidos de que los móviles son dañinos; otra cosa es que haya evidencia"

El prestigioso especialista Miguel Ángel Arráez ha sido elegido por el directorio Top Doctors entre los diez médicos españoles más influyentes

13.03.2016 | 02:01
El doctor Arráez durante la entrevista.
El doctor Arráez durante la entrevista.

En corto

En el despacho, nada suntuoso, de Miguel Ángel Arráez, un grabado en blanco y negro reproduce, sin demasiado entusiasmo morboso, la escena de lo que parece ser una trepanación. Para los no iniciados, se trata de una operación, muy de moda en la Edad Media, de las que la nobleza del fin se imponía indecorosamente sobre los medios: a tajo limpio y en la cabeza. La neurocirugía, que es su disciplina, ha evolucionado mucho. Habla de lo que hace habitualmente su servicio, recientemente galardonado con el máximo reconocimiento de la Junta, y todo adquiere la irrealidad de la ciencia ficción: operaciones cerebrales que se hacen a través de las fosas nasales, láseres, máquinas. El último gran hito mundial, intervenir a un músico sin que dejara en ningún momento de tocar el saxofón.

La operación del saxofonista ha multiplicado aún más el prestigio internacional de su equipo sanitario. Imagino que en la decisión, más allá del inevitable impacto mediático, subyace una razón terapéutica.
La intervención a la que se refiere, dirigida por el doctor Guillermo Ibáñez, se fundamenta en el uso de lo que conocemos como monitorización neurofisiológica intraoperatoria, que básicamente es una técnica que permite conocer en tiempo real la respuesta que está teniendo el paciente a la intervención que se está llevando a cabo en ese momento. Este tipo de cirugía no sólo es pertinente, sino que resulta de gran ayuda en los casos en los que se necesita medir la reacción en la capacidad del lenguaje; con el movimiento de otros miembros, no hay problemas, se pueden evaluar con el enfermo anestesiado. Pero el daño que eventualmente puede causar la extirpación del tumor en este tipo de funciones únicamente se puede anticipar con el paciente despierto y mentalmente en activo.

¿Se trata de una opción universal o únicamente reservada para algunos supuestos y tipos de lesiones?
La elección del procedimiento depende en gran medida de los resultados de los exámenes preoperatorios; nosotros trabajamos con resonancias magnéticas previas hipersofisticadas, las llamadas resonancias funcionales, que nos permiten dibujar la zona en las que las áreas elocuentes se asientan y la distancia que media entre ellas y la lesión. Cuando la proximidad de la lesión es considerable, y, por tanto, preocupante, lo conveniente generalmente es optar por fórmulas eficaces en las que el paciente se mantenga despierto. Los neurocirujanos hacemos nuestro papel, pero una operación así implica diferentes especialidades; se necesitan anestesistas como la doctora Cruz, neurofisiólogos de la talla de Victoria Fernández y neuropsicólogos que, en lo que respecta al Carlos Haya, con Luis Muñoz a la cabeza, son los encargados de advertir si hay o no alteración del lenguaje.

¿Qué nuevas posibilidades abre este tipo de intervenciones? ¿Hablamos de una revolución?
Desde el punto de vista técnico y humano la monitorización intraoperatoria nos ha permitido llegar literalmente al límite en las opciones de extirpación de muchos tumores. La diferencia es notoria: ya no estamos frente a una medición a través de máquinas, sino de la contemplación en directo de la funcionalidad del cerebro. En primera mano y de manera inmediata, lo que hace que podamos parar en el momento en el que puedan verse afectadas esas funciones.

¿Se puede extrapolar el sistema a otras enfermedades? Se especula, incluso, en torno al alzheimer.
Son campos totalmente distintos. Actualmente el alzheimer no entra en la lista de afecciones para las que se recomienda el tratamiento quirúrgico. La intervención con el enfermo despierto se limita al terreno de los tumores cerebrales. También del Parkinson, pero con un proceso diferente. Básicamente, con la instalación de un marcapasos que estimula el cerebro mediante impulsos eléctricos. Una operación que, por cierto, también se hace ya en el Carlos Haya y en otros centros del país.

La estimulación eléctrica suena también como técnica de vanguardia a la hora de abordar patologías como la depresión.
La aplicación de este procedimiento tiene como objetivo corregir movimientos anormales en sentido amplio. Algunas veces nos referimos al Parkinson y otras veces a una serie de cuadros en los que el paciente sufre un temblor incapacitante. La estimulación cerebral profunda alivia esta serie de síntomas, lo que le ha abierto las fronteras de los trastornos como la neurosis o la depresión en situaciones muy acentuadas. Al igual que en el área del dolor. Los resultados son a veces espectaculares, pero estamos todavía en una fase experimental, de medición de eficacia.

Siguiendo con el curso de la innovación. ¿Se logrará aplicar algún día células madre para la regeneración positiva del cerebro?
Ese es un área muy interesante y con mucho terreno por delante en lo que respecta a las enfermedades neurodegenerativas. Se están llevando a cabo estudios y progresos. El problema es que el sistema nervioso tiene una dificultad añadida: la presencia de las neuronas, que son células nobles, con un comportamiento particularísimo en relación al resto de células.

La famosa intervención del músico no es la única aportación a nivel nacional del servicio de neurocirugía del Carlos Haya. ¿Cuáles son los beneficios de la denominada «resección de tumor guiada por fluorescencia»?
Es una técnica tremendamente interesante y que se ha comprobado que contribuye a aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente. Estamos muy satisfechos de haber sido los primeros a nivel nacional en ponerla en marcha y uno de los centros, en este sentido, más precoces de Europa; no es una cuestión superficial, hablamos de un mecanismo que en los tumores malignos permite distinguir entre la parte del tejido enferma y la que todavía está sana, lo cual, además de ser de suma importancia, permite afinar en el abordaje de una zona que no siempre, ni mucho menos, se presenta de manera clara.

La investigación, entiendo, se mantiene viva y con muchos itinerarios, al mismo tiempo, de estudio. ¿Cuál será el escenario clínico dentro de cincuenta años? ¿Se habrá acabado con algunas de las enfermedades más siniestras?
Eso resulta difícil de predecir. La neurocirugía, a pesar de lo que normalmente se cree, no se ocupa en exclusiva de los tumores cerebrales. También atiende a otras enfermedades del sistema nervioso, algunas de ellas, por su naturaleza, de exigencia terapéutica multidisciplinar -en el Carlos Haya se realizan intervenciones en las que participan conjuntamente especialistas de diferentes campos-. Lo que sí le puedo decir es que dentro de medio siglo el escenario estará dominado por las nuevas terapias vinculadas al desarrollo de la genética y de la biología molecular, las técnicas poco invasivas, que permiten intervenir con la mínima agresión, y las extirpaciones mediante láser.

¿La solución siempre es operar?
En absoluto. Pese a lo llamativo que puede resultar solventar un problema complejo con una incisión de escasos milímetros, el gran reto, por ejemplo, en las patologías degenerativas de la columna vertebral es volver a los principios básicos de la medicina: una perfecta historia clínica, una perfecta exploración y un diagnóstico acertado del cuadro clínico. En este tipo de enfermedades estamos viviendo un momento muy preocupante por sobreindicación. Hay un exceso de confianza en la cirugía como único mecanismo para resolver casos que podrían solucionarse con un tratamiento conservador y otra clase de medidas.

¿Se ha progresado en los últimos años en los métodos de recuperación? ¿De qué depende que el paciente consiga restablecerse al máximo de una intervención?
Uno de las máximas aportaciones tiene que ver con el aforismo latino ´primum non nocere´ (en castellano, primero no dañar), que intentamos cumplir a rajatabla, si bien, en determinados casos, por su elevada complejidad, no es del todo posible. No podemos perder de vista que en el Carlos Haya se practican operaciones difíciles y de más de dieciocho horas de duración. Después de la intervención, eso sí, hay dos pilares: los cuidados generales postoperatorios que brinda la enfermería, que en el servicio es brillante, y, posteriormente, la rehabilitación. En este último punto, el único defecto es el que viene heredado de la estructura del hospital, distribuida en pabellones, que favorece la dispersión.

Las lesiones cerebrales suelen tener unos síntomas difíciles de detectar. ¿Qué tipo de signos deberían servir para dar la voz de alarma?
No existe un listado que permita confiar sin margen de error en una relación causa-efecto. Los tumores del sistema nervioso son de tal diversidad que pocas veces favorecen el diagnóstico precoz. Una pérdida ligera de visión puede ser una pista, pero también se da en patologías menos graves como las cataratas. Lo mismo ocurre con el dolor de cabeza; muchos tumores se manifiestan así, pero la mayoría de los dolores de cabeza responden a problemas infinitamente más leves. Ahí tienen mucho que decir los médicos de familia. Y en España, por fortuna, son muy buenos.

La medicina avanza, pero, a la vez, el hombre se empeña en vivir aceleradamente y con todo tipo de ondas danzando alrededor de su vida cotidiana. Los móviles, el estrés, la radio, las antenas. ¿Son también factores de riesgo?
Los modos de vida y las costumbres influyen muchísimo en la enfermedad. Hay una serie de hábitos tóxicos, por ejemplo, el consumo de cocaína, que disparan entre la población la incidencia de la hemorragia cerebral grave. Volvemos a lo mismo, en los tumores cerebrales es difícil establecer relaciones directas, se necesitan modelos matemáticos de predicción. Dicho esto, la mayoría de los especialistas estamos convencidos de que la influencia de los móviles y otros elementos que generan radiación son nocivos para el sistema nervioso e, incluso, inducen enfermedades. Para que la medicina lo acepte oficialmente se necesitan evidencias. Los neurocirujanos estamos convencidos, pero no se ha demostrado. Aquí opera el relativismo: nadie ha comprobado estadísticamente tampoco para qué sirve el paracaídas, porque para eso se necesitaría arrojar en serie por los aires a cientos de personas y anotar su reacción. ¿Es útil y cumple alguna función el paracaídas? Científicamente no hay certeza, pero está el sentido común.

El avance de la ciencia y de los procesos de recuperación es innegable. ¿Se conseguirá en el futuro prescindir de la quimioterapia?
La quimioterapia, tal y como la concebimos ahora mismo, es decir, determinadas sustancias químicas que actúan frente a las células tumorales, se está viendo poco a poco sustituida por otras formas de tratamiento que también actúan contra la zona infectada, pero a través de mecanismos distinos. La quimioterapia puede ser considerada como un método algo más grosero que se dirige de forma indiscriminada hacia el tumor. Los nuevos modelo, y es en esa línea por donde progresa actualmente la oncología, tratan, en cambio, de identificar los puntos débiles del agente que está dañando el organismo para luego atacarlos mediante terapias biológicas, más de corte químico y medicinal.

¿El acceso a la tecnología marcará la frontera entre la buena y la mala sanidad?
Sí, y especialmente, en especialidades como la nuestra, que tienen una dependencia especialmente marcada hacia la tecnología. En Málaga, pese a las dificultades de la crisis, hemos tenido la fortuna de hacer acopio de una gran sofisticación de medios. Usamos técnicas, incluso, que en Estados Unidos aún no están implantadas. Sin embargo, en medicina, la calidad no sólo se mide por el instrumental; está la actitud del médico. Y en eso me siento orgulloso de mi equipo. De nada sirve contar con un reactor nuclear en quirófano si luego no se le brinda al paciente la atención que merece y en los términos humanos en los que la necesita.

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