En plena polémica mediática, política y científica, el jefe de enfermedades infecciosas de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros de los hospitales Clínico y Carlos Haya admite que el revuelo organizado en torno a la petición de Sovaldi para todos es lógica. Entiende las presiones de los pacientes, pues considera que el coste del tratamiento es una «nimiedad» si se compara con otros gastos, como los que cada día se publican en torno a delitos de corrupción. Aún así, el doctor Márquez recuerda que hay que priorizar para que el tratamiento llegue antes a quienes más lo necesitan, a los enfermos en estado más grave.

Sanidad se ha comprometido a hacer un plan integral contra la hepatitis C. ¿Llega tarde?

Probablemente un poco tarde, pero poco. Estos nuevos fármacos aparecieron hace unos años, previamente había un tratamiento con variables de fibrosis o genotipos con tasas de curación de menos del 30% en la mayoría. Era un tratamiento con el que no podíamos curar la hepatitis con efectos adversos, sólo un 15% de la gente a la que se lo ofertabas aceptaba tratarse. Tiene una modesta eficacia, muchos rechazaban ese tipo de tratamientos. Cuando disponemos y vemos la oportunidad de curar la infección hay dos variables, que es la infección y que tiene un órgano por el que tiene predilección y que daña, como la tuberculosis con el pulmón. La variable fundamental de este tratamiento es que la cura. También es verdad que es que los que no curan, sí lo mejoran. Hablamos de pacientes que tienen lesiones, pero hay pacientes que durante mucho tiempo no tienen lesiones estructurales definitivas que son leves o moderadas que se recuperan. Hace un año se tenía que haber planteado, porque ya se veía lo que venía: fármacos muy eficaces que si los combinamos tienen una alta tasa de curación y reducen los tratamientos a seis meses. Conforme aparece este tipo de productos se diseñan estudios para demostrar la eficacia, los fármacos se asociaban con el tratamiento estándar más el fármaco nuevo. Posteriormente se han ido haciendo asociaciones entre ellos para responder a pacientes que han fracasado y en los que se ha visto que la combinación entre ellos es más eficaz. Hace un año se tenía que haber hecho un plan integral desde la prevención hasta métodos de screening para detectar cuál es la población afectada. No hemos hecho una búsqueda activa porque no podíamos ofertar muchas cosas, es importante curar y evitar que se transmita. Eso necesita un plan integral.

¿Ayuda la detección precoz?

El plan es importante para hacer screening, para buscar a esas personas que están infectadas. Como el VIH, tiene un periodo muy largo en el que no se presentan síntomas, aunque son virus muy diferentes. Muchos tienen malestar una semana y creen que se trata de una gripe. El virus de la hepatitis C se transmite por vía parenteral como el VIH y también por vía sexual, sobre todo en homosexuales.

¿El plan integral ayudaría a evitar su propagación?

Un plan integral llevaría a que consiguiéramos hacer desaparecer esta infección. Si tratamos y curamos a los que están, la vía de trasmisión acabará. También hay que poner precauciones en los centros sanitarios para evitar la transmisión.

Con esos medicamentos, ¿la curación es absoluta?

Puede curarla, pero si ya ha hecho lesiones irreversibles se quedan. No progresan pero se quedan, muchas veces en este mundo mediático no se entiende que curar en determinados estadios sobre todo en los avanzados no conlleva que desaparezcan las lesiones. Hay que evitar que progresen y que se queden con un hígado afectado, como ocurre con la tuberculosis.

¿Es el Sovaldi la panacea, realmente cura en un 98% de los casos?

El Sovaldi es un fármaco excelente, hasta ahora todos los que hemos tenido hasta que llegó actuaban sobre determinados genotipos. Pero Sovaldi es un pangenotipo, es decir, que actúa sobre todos, y además tiene otras cosas, como que se puede combinar con interferón, aunque después se ha visto que se puede asociar con otros sustitutivos de interferón. Pero ahí es donde probablemente está el quid de la cuestión.

¿Cuándo puede asociarse?

Cuando se registra un fármaco en España se aprueba en qué escenario se va a pagar. El Sistema Nacional de Salud lo decide con sus asesores. Hay escenarios donde sí se puede utilizar con otros de acción directa, sin interferón, donde pacientes que han fracasado a los tratamientos antiguos o cuya enfermedad está evolucionada tenga contraindicación de interferón. Los pacientes lo que están pidiendo es usar una terapia sin interferón. Pero en los pacientes con enfermedad evolucionada si recoge esta posibilidad, ahí hay que ver como estructurar a los pacientes. Pero siempre se toman combinados.

¿Y por qué tanto interés por Sovaldi?

Porque Sovaldi es pangenotípico y sus tasas de curación parecen más altas y la duración del tratamiento es más corta. Lo que es muchísimo mejor es la combinación con otros que están por venir. Piden disponer de un tratamiento que cura en alta proporción y que no tiene altos efectos adversos, pero lo piden para todo el mundo. Aquí hay dos posturas donde tendrán que negociar: la Administración no puede pautar a todos los pacientes sin interferón, hay una estrategia terapéutica de priorización dirigida a tratar a los pacientes con riesgo de morirse.

¿Cómo un fármaco que dicen que cura una enfermedad que en muchos casos ocasiona la muerte puede no dispensarse a todos los enfermos? ¿Cómo lo encaja usted en consulta?

Es muy difícil. Es importante que las asociaciones de pacientes reclamen, en este mundo hay lobbies que deben hacer fuerza. Tiene importancia política de más envergadura, pero también tiene interés el tema de la investigación, es muy importante el trabajo de investigación, que hay que apoyarlo, pero también me parece bien que los pacientes hagan presión frente a la organización política y que les escuchen. También es verdad que los pacientes muchas veces no tienen por qué llegar a esto, hay cosas que no se pueden hacer de golpe y hay que saber priorizar a quien tiene mayor riesgo.

¿Qué opina de la medida del Gobierno de suministrarlo a sólo 6.000 pacientes?

Si no podemos tratar a todos, hay que tratar a los más graves. A mí me gustaría tratarlos a todos, pero es una decisión política. Es difícil de entender que en este mundo de corrupción algo que es una nimiedad comparado con otras cantidades no se pueda pagar. Está enlentecido porque las negociaciones con las compañías enlentecen, y con la presión en la calle, el cambio de ministro... más. Pero creo que en 2015 vamos a empezar a arrancar todo esto.

Las autoridades dicen que se trata de un tratamiento caro pero, ¿no es más caro tratar una cirrosis o hacer un trasplante? Aparte del coste humano.

Totalmente, pero el problema es comprarse un piso directamente: lo mejor es hacer una hipoteca. La administración está tratando de tener un respiro durante unos años para asegurar un volumen, eso me parece. Por eso hay una estrategia para priorizar y, muy probablemente, creo que en base a criterios clínicos y médicos los enfermos graves este año se podrán tratar.

¿Es el interferón tan dañino como dicen?

Prácticamente el 90% de los que lo toman tienen algún problema, y entre el 10 y el15% lo tiene que abandonar porque no lo soporta. Otro factor es que este tratamiento, aunque sea tolerable en algunos pacientes, no lo es para una actividad laboral activa. Y no pueden dejar de trabajar.

¿Cuál puede ser el coste medio de un ingresado por hepatitis C con cirrosis en F4?

A los 15 o 20 años sólo el 20 o 30% hace una cirrosis, y sólo ingresan los que están así, no el resto. Por eso es importante sacar al grupo de mayor riesgo. Puestos a priorizar hay que dárselo a los grupos de mayor riesgo, a los pretrasplantes y a los postrasplantados, porque es una inversión enorme y no interesa que el nuevo órgano se infecte.

Calculan que en Málaga hay 25.000 afectados y que sólo un 30% lo tiene diagnosticado. ¿Qué cifras manejan los expertos?

Los datos que tenemos es que entre un 1 y un 2% de la población tiene hepatitis C. Lo que sí sabemos es que el 30% de los VIH están coinfectados. Habrá unos mil pacientes así. Pero ahora ahora hay que solucionar a los que conocemos, hacer un plan integral para hacer un mapa real para saber cuántos hay, porque al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, lo desconocemos. Sólo se sospecha de prevalencia de ese uno o dos por cien. Es más conocida la población de VIH porque la tenemos más controlada.

¿Cómo y cuándo se manifiesta la hepatitis C?

Se manifiesta si progresa la enfermedad hepática, en 15 o 20 años desde que se manifiesta hasta la cirrosis lo tiene sólo el 30%. Previo a la cirrosis hay otros grados de riesgo que es lo que nos da la priorización de a quién tratar. Cuando los recursos son escasos hay que aplicarlos a los más graves. Otra cosa es que se decida tratar a todos.

¿Qué opina de la creación de plataformas y de las medidas de presión que están adoptando?

Es bueno que las personas reclamen, son las que tienen más influencia. Me parece bien, respecto a los partidos políticos hay un problema: igual que las asociaciones de pacientes dicen las cosas claras, ellos no. Hoy día la mayoría de los partidos participan de un trozo de poder, cuando están en un sitio dicen que no, en otro sí. El tratamiento se va a dar adaptado a un protocolo. Es verdad que si no lo receto no se lo doy, pero tengo que darlo de acuerdo a la ley y con mi criterio.

¿Ha recibido presiones en consulta?

Hay pacientes conocidos de mucho tiempo que preguntan y se les explica. Después hay quiénes lo quieren y lo piden y otros que incluso se van al extranjero y se lo administran. Van a EEUU, a Alemania.... Sovaldi vale lo mismo que otro de acción directa, en el protocolo no sale bien parado.

Injusto para quien no puede pagarlo.

Sovaldi se registró en septiembre. La Comisión de Infecciones lo incluyó en el peticionario a finales de noviembre. La instrucción de uso llegó el 23 de diciembre, pero no podemos disponer de él hasta que no nos lo manden. Hay escenarios donde se le puede ofertar con interferón y otros en los que no. Hoy sólo se autoriza para usarlo en escenarios donde no se pueda dar interferón por ser avanzados, haber fracasado o por contraindicación. Tanto en F4 como en el 3, también probablemente, pero la gente lo que pide son combinaciones sin interferón, hoy día sólo se combina con otro fármaco. En otros genotipos Sovaldi con ribavirina. Cuanto menos lesión tiene el hígado, más antiguos son los fármacos.

¿En qué medida se incrementa la curación de la hepatitis C con este fármaco?

Con Sovaldi hablamos de cerca del 90%, en algunos el 100% cuando menos lesionado está el hígado. Es una revolución, es muy parecido a cuando salieron los fármacos para el sida. Empezamos a usarlo en fármacos aislados y hasta que no metimos tres no se provocó la revolución. Estos virus necesitan el ataque a diferentes etapas de su ciclo biológico. El interferón no es de acción antivírica directa, estos fármacos nuevos actúan sobre el ciclo biológico del virus.